醫學系在幹嘛?│門診大佛(下)

門診大佛(上)看這邊
門診大佛(中)看這邊

「病患是個60歲女性,這次的主訴是今天早上上廁所後,看到便便上面有血,本身有糖尿病和高血壓的病史,規則的追蹤和服藥。」
「很好,那請問病患看到的血是紅色的鮮血?黑色的血?還是混合的?」
「她說鮮血,一點點而已。」
「好,那她最近一次做大腸鏡是什麼時候呢?」
「上個月。」

陳善良一一提點我們血便的問診重點,哪些病史一定要問,以及應該做哪些檢查。

「血便可能成因很多,常見的有痔瘡、肛裂,不過也不能排除息肉、癌症等其他原因,所以在這種時候,我會建議應該要幫病患檢查一下肛門,看看能不能找到原因。」
「要做的就是戴手套從肛門進去指診,鐵甲詠,待會你試試看指診。」

「嘎?蛤我….?肛..肛門?」

鐵甲詠還在支支吾吾時,陳善良早已毫不猶豫的按下叫號鈴。

 

 

「來,吳小姐請進!我是主治醫師陳善良。」
「剛剛鐵甲詠醫師有跟我報過病史了,在今天早上看到血便是嗎?」
「嘿對,最後擦屁股時,還有在衛生紙上看到血柳。」

陳善良一一的把教導我們的重點病史再向病患確認一遍後,將病情解釋給病患聽。

「吳小姐,妳大腸鏡也剛做過,沒有看到明顯病灶,上廁所時會感覺到肛門疼痛,最後在衛生紙上有看到血跡,我想比較可能是痔瘡流血或者肛門口受傷,做個肛門檢查會比較能確定病因。」
「肛門檢查如何做阿?」
「我們會戴手套,用手指進入肛門做檢查。通過指診可以觸摸到直腸下端,並且也可以觀察手套上的血跡或排泄物來檢查出血便的可能病因,這個檢查很快速而且可以提供重要的訊息。」
「喔跟之前大腸鏡有點像,如果有需要就做吧!」阿姨爽朗的答應。

陳善良頓了頓,便繼續詢問阿姨她是否願意讓我們的醫學生也練習看看,可以幫助我們累積臨床的經驗。

「如果吳小姐不方便也沒關係,想先徵詢妳的同意。」陳善良誠懇的說道。
「唉呀沒關係,我年紀都快可以當他們奶奶了,之前也做過好多檢查,讓學生練習沒問題的!」

真是貼心的病患阿姨,我們由衷的感謝她的奉獻。

 

 

在這次之前,我們從來沒有在實戰中做過指診,以往的練習也都是對著假人模型做檢查,大部分醫學系聽說都是如此,除了成功大學外。

我讀成大醫學系的同學邱腳臭曾經說過,他們在教肛門指診時,會兩人一組的練習肛門指診。

「一開始夥伴在找你的肛門時,會覺得『馬的癢癢的』,然後潤滑膠怪涼一把的,然後等到手指找到肛門進來時,你會阿嘶一聲……」
「絕頂升天。」聽完邱腳臭血淋淋的生動敘述,以及簡短有力的總結後,我只能慶幸還好沒讀成大。

 

 

總之,我們讓阿姨左側臥,然後把簾子拉上,陳善良發給鐵甲詠一雙塑膠手套,叫我們把兩隻手套都戴在慣用手上,塗上潤滑油後,鐵甲詠看準肛門,行雲流水的讓整隻食指末入肛門,然後照著老師的指示尋找有沒有腫塊或其他異常,最後在手拿出來後,檢查手套上面的血跡。

「恩很好,同學們可以看看有沒有什麼血跡,等等再一起討論。」陳善良說道。

我們朝鐵甲詠手套看了看,整個食指的部分是土黃色的,血跡倒是都沒有。

「吳小姐,很冒昧的請問,如果方便的話可以再讓我們一個學生練習看嗎?」
「當然沒問題!」
「謝謝,那麼今天皮卡昌比較沒有學習機會,這次就換你來。」

陳善良貼心的顧及到每一個學生的學習,而也在病患同意後,他發給了皮卡昌一雙手套,並且在皮卡昌戴上手套後,擠了一坨潤滑膠在他的食指上。

 

 

同樣的,皮卡昌沒花費多少功夫就讓食指整隻末入肛門,然後也完成了老師指示的例行檢查,下一個部分就是把手伸出來,檢查手套上面的血跡,如果沒意外的話,應該會和鐵甲詠的檢查有一樣的結果,手套的食指上面都是糞便。

「恩很好,皮卡昌醫師,可以把手指慢慢的拿出來,然後檢查手套上面的痕跡了。」

一個指令一個動作,皮卡昌將手指從肛門口退出,並且伸直了手指讓大家看看他手套上的檢查結果,從我這一邊看起來好像也沒什麼特別的,一樣是土黃色搭配著一些結塊的小糞便,沒有明顯血跡。

咦阿?在食指的另一面好像怪怪的?好像表面不太規則?

「欸那個,皮卡昌的手套破了!」
「呵哈哈哈,額呵呵呵…..」
我還在思索觀察到的不規則起伏是什麼時,站我對面的鐵甲詠已經悄悄的告訴我們答案,並且同時,他努力的壓抑自己的笑聲。

皮卡昌不可置信的檢查鐵甲詠說的那個部分,還真的,塑膠手套破了一個大概一公分的洞,透過那個洞,可以清楚的看到皮卡昌的皮膚上也是土黃色的。

再定睛一看,馬上就發現原因了,老師明明說要把兩隻手套都戴在慣用手上,但這傢伙卻雙手都各戴一隻手套,只戴一層薄薄的手套就做肛門指診,安全感不夠啦!

 

 

當在病患從檢查檯下來後,陳善良也準備開始病情講解,而此時的皮卡昌,則在診間的洗手台努力的刷著手指。

「吳小姐,就我們的檢查來看,目前摸到腫瘤或痔瘡,再加上妳剛做完大腸鏡的結果,綜合來看,肛裂是比較可能的原因…..」
「轟~嘩啦~」
「不過現在也沒在出血了,我建議先調整飲食習慣,然後再幫我們注意有沒有再發….」
「嘩啦~轟隆~」

當陳善良鉅細靡遺的把注意事項以及診斷告訴病患時,皮卡昌在後面的沖洗聲顯得格外吵鬧且讓人心煩,不過好加在病患都能聽清楚病情解釋,點頭如搗蒜的微笑著,而我們的第一次教學門診也漸漸的走向尾聲。

 

 

醫學的領域十分仰賴經驗累積,最一開始的問診學習往往會漏東漏西,並且不清楚哪些是必須提防的警訊,在大量練習後,問診才能簡要卻面面俱到,我想幾乎多數的醫師,從當醫學生一路到主治醫師的期間,早已經歷過數百次的教學門診,並且在臨床上接觸過成千上萬的病患了。

也因此,看似普通的問話,大多暗藏內行人才能參透的玄機,我可以理解網路上對於「大佛醫生」的抱怨,問沒幾句話,看似隨便的下個診斷,開開藥,然後結束,這也太好混了吧?

但事實是,「哇妳血便什麼時候開始的」、「頭會不會很痛阿」、「唉唷麼晚才來看醫師噢」這些話都不只是普通的寒暄,給的答案大大影響鑑別診斷的方向。在臨床上,八成的提問都有它的意義在,有經驗的醫師甚至在看到病患的那一刻,從年齡性別,再稍加觀察一下可能的症狀,診斷已經了然於胸,連問診都省了。

 

我曾經在大六的神經內科教學門診,跟過一位主治醫師張狂人,他講話往往不按常理出牌,不拘小節,那是我這輩子最印象深刻的一次門診教學。

第一位病人,是位初次來看診的演藝圈知名人士,約莫50歲的女性,一進來正打算講話時,張狂人馬上止住他。

「慢著妳先別講話!」
「同學們,我跟你們講,我已經知道她是什麼病了,你們信不信?」

想當然大家都半信半疑,連病患本身也用懷疑的表情苦笑著。

「不信齁?來我猜給你們看。」
「妳是不是突然忘掉生活上的一個片段,完全想不起來那段時間做了什麼事,沒中風沒癲癇也沒其他事情發生對不對?」

病患瞠目結舌的表情讓人永生難忘,她馬上告訴我們,昨天晚上她出門逛街,買完東西後,赫然發現自己已經在家了,回家的過程完全消失在腦中,直到她打電話跟同行友人確認過後,才知道她們在餐廳分開後,她自行搭公車回家。

「我完全不知道我是搭公車回家的,而且腦袋沒在運作的情況下,竟然還能在對的站下車!到底發生什麼事了?」
「我跟妳講,妳這個沒事啦!回家觀察就好了,很少會再發的啦!」
「同學們,我就說我早就知道了吧,她這個是TGA(短暫性全面腦失憶)啦!

TGA並不算常見,應該可以說十分罕見,究竟是如何在第一眼看到病患時就下出診斷,並且信心十足,張狂人也只淡淡的回應「年齡」、「神情」、「看臉色就知道了」。

 

同一天,張狂人在眾多同學的面前,詢問一位初次見面的病患:「你是不是一年內出過很大的車禍?然後安全氣囊從前面撞擊你?」

一樣是毫無頭緒的迸出這句話,病患愣在原地,然後點點頭問道:「奇怪….您怎麼知道的?」。

不過,由於張狂人為人實在是太奇特,所以他並沒有回答,同樣的也沒人知道他如何做出這種神奇的推理。那一次的教學門診有兩位外籍交換學生,他們和我們受到的一樣大的震撼教育,讓他們無比景仰台灣的醫學,甚至崇拜起張狂人來。

 

 

張狂人無庸置疑是我見識過最厲害的醫師之一,但在他的門診中,我猜大部分病患不會感受到「足夠的尊重」,為什麼呢?

因為在他看到病患的第一眼後,腦中八九不離十的早已下好診斷了,除此之外,他為人不拘世道,所以給他看診的病人,會看到他懶洋洋的托著腮幫子,心不在焉的問診。

「這次哪裡不舒服蛤?」
「噢好,你這個沒事啦!」
「你要住院,馬上。」
「你這可能不會好,有聽過漸凍人嗎?」

就連醫學生都很難跟上他的節奏,病患更不用提了,往往覺得他在「隨便看診」、「敷衍了事」,但當仔細花時間思考他的診斷思路後,才會發現那不可思議的精準與淵博的知識。

在病患眼中的他,是最不敬業的門診大佛,坐在那邊問問話,隨便摸一摸就下診斷;然而在醫學生眼中,他是傳奇性的存在,字字珠璣且學識淵博。

 

Never judge a book by its cover,直白的翻成中文是「不要用一本書的封面來評判他的內容」,你眼前坐在那邊讓人供奉的門診大佛,可能下的診斷,開的藥都最精確,只不過少了點耐心或溝通技巧罷了,當然還是有少部分的例外啦!不過基本上選醫師的權利在病患手上,我想每個人都可以選擇給自己喜歡的醫師看診。

有的人或許會好奇,這種醫師為什麼不好好的增進溝通技巧,讓病患滿足之餘還能讓自己免受一些閒言閒語,說實在我也不知道原因,同樣跟大家一樣的納悶就是了。

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